各縣（市）、區(qū)人民政府，各開(kāi)發(fā)區(qū)（管理區(qū)）管委會(huì)，市政府各部門(mén)、市直各單位：
《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)2017年12月28日市政府第15屆9次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
唐山市人民政府
2017年12月29日
唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保，參加職工醫(yī)保的單位（含醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)）稱為參保單位，隨單位參加職工醫(yī)保的參保人（含退休人員）稱為參保職工，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的參保人稱為靈活就業(yè)參保人員，所有參加職工醫(yī)保的人員統(tǒng)稱參保人員。
第三條 職工醫(yī)保遵循“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)”的原則。
第四條 職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌；職工醫(yī)保基金實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行財(cái)政專戶管理，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，待條件成熟時(shí)，逐步過(guò)渡到統(tǒng)收統(tǒng)支。
第五條 參保人員參加職工醫(yī)保須同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)，但不得同時(shí)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)
—3—
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保），不得重復(fù)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇。
第二章 參保范圍與參保登記
第六條 我市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)，事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體，各類企業(yè)，個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織，依法成立的會(huì)計(jì)師事務(wù)所、律師事務(wù)所等合作組織和基金會(huì)，民辦非企業(yè)單位等（以下統(tǒng)稱用人單位）均列入職工醫(yī)保實(shí)施范圍，用人單位的在職職工、退休人員均為職工醫(yī)保的實(shí)施對(duì)象。農(nóng)民工依法參加職工醫(yī)保。靈活就業(yè)人員可自愿參加職工醫(yī)保。
參加職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員范圍：男滿18周歲至60周歲、女滿18周歲至55周歲的我市戶籍居民和已辦理居住證非我市戶籍居民中，無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。
在我市辦理就業(yè)登記和勞動(dòng)用工備案的港澳臺(tái)及外籍人員可參加職工醫(yī)保。
參保單位中達(dá)到法定退休年齡或已辦理退休手續(xù)的退休人員，經(jīng)本人申請(qǐng)可按靈活就業(yè)人員參保辦法參加職工醫(yī)保。
原國(guó)有、集體改制破產(chǎn)單位達(dá)到退休年齡或已辦理退休手續(xù)的退休人員，可憑原解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系手續(xù)或單位主管部門(mén)出具的相關(guān)手續(xù)按靈活就業(yè)人員參保辦法參加職工醫(yī)保。
第七條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，向?qū)俚蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)為全體職工辦理職工醫(yī)保參保登記。
第八條 參保單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營(yíng)、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，承擔(dān)其債權(quán)、債務(wù)的新參保單位必須承擔(dān)原單位及其職工的職工醫(yī)保責(zé)任，及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開(kāi)戶銀行賬號(hào)、組織機(jī)構(gòu)代碼等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷職工醫(yī)保登記。
第九條 參保單位發(fā)生人員增加、減少等變動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動(dòng)之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)資料，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記及變更手續(xù)。
第十條 符合參保條件的靈活就業(yè)人員首次參保可持戶口本（非我市戶籍居民提供居住證）、身份證及相關(guān)資料辦理參保登記。
第三章 基金征繳與享受待遇
第十一條 我市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。已達(dá)法定退休年齡的正常繳費(fèi)參保人員，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限滿足我市規(guī)定的年限后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 繳費(fèi)年限包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限是指市本級(jí)及各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保制度實(shí)施前按國(guó)家規(guī)定計(jì)算的工齡或工作年限。實(shí)際繳費(fèi)年限是指我市職工醫(yī)保制度實(shí)施后實(shí)際參保繳費(fèi)的年限。實(shí)際繳費(fèi)年限含省、市政府批準(zhǔn)的實(shí)際封閉運(yùn)行企業(yè)和市本級(jí)及各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記錄的實(shí)際參保繳費(fèi)年限。
第十三條 參保人員達(dá)到法定退休年齡，未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，須一次性繳納或繼續(xù)按期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至最低繳費(fèi)年限。
第十四條 由統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入我市的參保職工，其在原統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限與轉(zhuǎn)入后的實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，視同繳費(fèi)年限按照我市職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。此類人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，最低繳費(fèi)年限須滿足我市規(guī)定的年限，且在我市的實(shí)際繳費(fèi)年限不少于5年，方可不再繳費(fèi)。
第十五條 職工醫(yī)保基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：
（一）參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；
（五）依法納入職工醫(yī)保基金的其他資金。
第十六條 參保單位繳費(fèi)比例為7%，參保在職職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。
靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保取消原A、B檔設(shè)定，靈活就業(yè)人員新參保和原A、B檔靈活就業(yè)參保人員續(xù)保時(shí)按以下比例繳費(fèi)：未達(dá)法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員繳費(fèi)比例為9%，參保后達(dá)到法定退休年齡、未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)比例為7%。
第十七條 參保單位繳費(fèi)基數(shù)為上年度工資總額和未達(dá)到繳費(fèi)年限退休人員本人養(yǎng)老金之和。在職參保職工繳費(fèi)基數(shù)為上年度本人工資收入，本人工資收入高于上年度唐山市在崗職工平均工資300%的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度唐山市在崗職工平均工資60%的，以唐山市在崗職工平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)。未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的退休人員繳費(fèi)基數(shù)為上年度本人養(yǎng)老金。靈活就業(yè)參保人員達(dá)到法定退休年齡前繳費(fèi)基數(shù)為唐山市上年度在崗職工平均工資60%。達(dá)到法定退休年齡，未達(dá)到最低繳費(fèi)年限靈活就業(yè)參保人員繳費(fèi)基數(shù)為唐山市上年度企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金。
新參保單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
第十八條 國(guó)家機(jī)關(guān)和財(cái)政性資金基本保證事業(yè)單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位負(fù)擔(dān)部分由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。財(cái)政性資金定項(xiàng)或定額補(bǔ)助、財(cái)政性資金零補(bǔ)助事業(yè)單位和其他單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位自籌。
第十九條 每年7月醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，8月份執(zhí)行核準(zhǔn)后的繳費(fèi)基數(shù)。
第二十條 用人單位按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)于每月10日前繳納，職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。單位首次參保應(yīng)繳足3個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十一條 用人單位應(yīng)為職工連續(xù)參加職工醫(yī)保，并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，及時(shí)將繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)告知職工，接受職工監(jiān)督。
靈活就業(yè)參保人員隨單位參保或參保職工調(diào)動(dòng)工作后，可自愿選擇是否補(bǔ)繳之前因個(gè)人原因造成停保、斷保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；之前因單位原因造成斷保的，應(yīng)由原單位負(fù)責(zé)補(bǔ)繳，無(wú)論是否補(bǔ)繳完畢，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為其辦理續(xù)保手續(xù)，未繳費(fèi)時(shí)間不計(jì)入職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
第二十二條 用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)造成斷保的，斷保期間職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付，不劃撥個(gè)人賬戶；續(xù)保時(shí)需補(bǔ)繳斷保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳納滯納金，補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金后恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并一次性劃撥補(bǔ)繳期間的個(gè)人賬戶。
第二十三條 新參保人員從繳費(fèi)當(dāng)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十四條 勞務(wù)派遣單位為被派遣勞動(dòng)者參加職工醫(yī)保，參保辦法和職工醫(yī)保待遇與其他隨單位參保職工一致。勞務(wù)派遣單位不得為除被派遣勞動(dòng)者以外的個(gè)人或單位代理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第二十五條 單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，應(yīng)清償欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金，并為達(dá)到法定退休年齡人員按照本辦法規(guī)定一次性繳費(fèi)至規(guī)定的最低繳費(fèi)年限。國(guó)有、集體單位可視資產(chǎn)變現(xiàn)進(jìn)度情況，按期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十六條 參保人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)或有關(guān)部門(mén)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，可補(bǔ)繳欠費(fèi)。
第二十七條 每年8月為靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)征繳期，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，首次繳費(fèi)繳至下個(gè)征繳期開(kāi)始前。續(xù)保人員應(yīng)在每年的征繳期續(xù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
適時(shí)推行靈活就業(yè)人員個(gè)人網(wǎng)上參保繳費(fèi)。
第二十八條 靈活就業(yè)參保人員繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，除下列情況外，不予退費(fèi)。
（一）隨單位參保，可退還其剩余月份的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金，個(gè)人賬戶資金不足時(shí)只退還個(gè)人賬戶資金剩余部分；
（二）應(yīng)征入伍，可退還其個(gè)人賬戶剩余資金；
（三）未進(jìn)入待遇期死亡，可退還其繳納的當(dāng)期職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十九條 靈活就業(yè)參保人員應(yīng)及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。靈活就業(yè)參保人員停保或斷保后，續(xù)保時(shí)可補(bǔ)繳停保或斷保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；3個(gè)月內(nèi)辦理職工醫(yī)保續(xù)保手續(xù)的，補(bǔ)繳停保或斷保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，停保或斷保期間發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi),可予以支付；停保或斷保超過(guò)3個(gè)月的，續(xù)保后無(wú)論是否補(bǔ)繳停保或斷保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，停保或斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金均不予支付，從續(xù)保當(dāng)月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)參保人員補(bǔ)繳斷保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照補(bǔ)繳時(shí)實(shí)行的繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行，補(bǔ)繳后一次性劃撥補(bǔ)繳期間的個(gè)人賬戶。
第三十條 超過(guò)6個(gè)月續(xù)保或男滿45周歲、女滿40周歲首次參保的靈活就業(yè)人員，續(xù)保或參保后12個(gè)月內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例降低30%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例降低20%，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例降低10%，門(mén)診特殊疾病非限額病種和單獨(dú)限額病種支付比例降低5%，累計(jì)限額病種支付比例降低15%；滿12個(gè)月不滿24個(gè)月三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例降低20%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例降低10%，門(mén)診特殊疾病累計(jì)限額病種支付比例降低10%；滿24個(gè)月不滿36個(gè)月三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例降低10%，門(mén)診特殊疾病累計(jì)限額病種支付比例降低5%；滿36個(gè)月恢復(fù)正常支付比例。期間，靈活就業(yè)參保人員住院的，支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行時(shí)間以出院日期為準(zhǔn)。
第三十一條 已參加居民醫(yī)保的居民可在居民醫(yī)保待遇期結(jié)束后，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，職工醫(yī)保待遇執(zhí)行本辦法第三十條規(guī)定。
第四章統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶
第三十二條 職工醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金分別核算，互不擠占。
第三十三條 統(tǒng)籌基金由以下項(xiàng)目構(gòu)成：
（一）按規(guī)定計(jì)入統(tǒng)籌基金賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入；
（二）財(cái)政補(bǔ)貼收入；
（三）利息收入；
（四）上級(jí)補(bǔ)助收入；
（五）下級(jí)上解收入；
（六）其他收入。
第三十四條 個(gè)人賬戶資金由以下項(xiàng)目構(gòu)成：
（一）按規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入；
（二）利息收入；
（三）轉(zhuǎn)移收入；
（四）其他收入。
第三十五條 個(gè)人賬戶資金和統(tǒng)籌基金劃入標(biāo)準(zhǔn)：
（一）在職參保職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。
（二）參保單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，不滿45周歲按照本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入個(gè)人賬戶；滿45周歲按照本人繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入個(gè)人賬戶；退休參保職工，未達(dá)到最低繳費(fèi)年限按照繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入個(gè)人賬戶，達(dá)到最低繳費(fèi)年限按照本人養(yǎng)老金的4%劃入個(gè)人賬戶。
（三）靈活就業(yè)參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，不滿45周歲按照本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入個(gè)人賬戶；滿45周歲按照本人繳費(fèi)基數(shù)的3.5%劃入個(gè)人賬戶；達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員，未達(dá)到最低繳費(fèi)年限按照本人繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入個(gè)人賬戶，達(dá)到最低繳費(fèi)年限（含原B檔靈活就業(yè)參保人員）按照本人養(yǎng)老金的4%劃入個(gè)人賬戶，無(wú)法確定劃撥個(gè)人賬戶基數(shù)的，按照上年度唐山市企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金的4%劃入個(gè)人賬戶。
（四）參保單位和靈活就業(yè)參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照上述規(guī)定劃入個(gè)人賬戶后，其余部分計(jì)入統(tǒng)籌基金。
第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每位參保人員建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。人力資源和社會(huì)保障信息管理部門(mén)負(fù)責(zé)制發(fā)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，社會(huì)保障卡作為參保人員就醫(yī)和結(jié)算的有效憑證。
第三十七條 個(gè)人賬戶資金的本金和利息歸參保人員個(gè)人所有，可以累計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得支付醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的其它費(fèi)用或提取現(xiàn)金（異地居住、異地工作人員按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。
第三十八條 參保人員死亡后，參保單位應(yīng)及時(shí)為其辦理注銷個(gè)人賬戶和社會(huì)保障卡手續(xù)，有合法繼承人的，個(gè)人賬戶余額一次性撥至參保單位，由參保單位負(fù)責(zé)支付給其合法繼承人，不得挪用；無(wú)合法繼承人的，個(gè)人賬戶余額劃入統(tǒng)籌基金；未及時(shí)注銷的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣回多劃撥的個(gè)人賬戶資金，個(gè)人賬戶資金不足的，由參保單位代為補(bǔ)齊。
第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分按銀行同期活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按銀行同期３個(gè)月期整存整取存款利率計(jì)息；歷年結(jié)存基金比照３年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。基金利息并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不計(jì)征稅、費(fèi)。
第四十條 統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用；
（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；
（三）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)統(tǒng)籌基金支付部分；
（四）其他符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定可由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。
第四十一條 個(gè)人賬戶資金支付范圍：
（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的除由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用外的其他醫(yī)療費(fèi)用；
（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)各類藥品、醫(yī)療器械（器具）、經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)批準(zhǔn)的消殺類用品、符合國(guó)家和河北省允許經(jīng)營(yíng)的保健品和計(jì)劃生育用品的費(fèi)用；
（三）靈活就業(yè)參保人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（四）家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)費(fèi)個(gè)人支付部分；
（五）其他規(guī)定可由個(gè)人賬戶資金支付的費(fèi)用。
個(gè)人賬戶資金不足以支付上述費(fèi)用時(shí)，參保人員需現(xiàn)金支付。
第五章待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付
第四十二條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍須遵循《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》（以下簡(jiǎn)稱"目錄"）及有關(guān)規(guī)定。
第四十三條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分為醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外兩部分。
醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用包括"目錄"中支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的甲類和乙類藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用分為個(gè)人自付部分和統(tǒng)籌支付部分。個(gè)人自付部分包括按政策比例自付費(fèi)用、住院和門(mén)診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用包括"目錄"中超支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用和其他自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
第四十四條 職工醫(yī)保待遇支付期為每年1月1日至12月31日，新參保為繳費(fèi)月至12月31日，續(xù)保人員為本辦法規(guī)定月至12月31日。一個(gè)自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人7萬(wàn)元。
第四十五條 住院待遇參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含意外傷害）發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，采用特殊檢查、特殊診療費(fèi)用須先行自付10%，乙類藥品須先行自付5%；其余醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員個(gè)人按比例支付。
起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每人每次100元；其他一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次200元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次500元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次900元。參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，在上述規(guī)定基礎(chǔ)上每次降低100元，直至為零。
探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，逐步提高參保人員在中醫(yī)院住院使用“目錄”內(nèi)中醫(yī)藥技術(shù)和中藥飲片的報(bào)銷比例，起付標(biāo)準(zhǔn)在同級(jí)基礎(chǔ)上下浮一級(jí)。
第四十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例：在職參保人員一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%；退休參保人員支付比例相應(yīng)提高三個(gè)百分點(diǎn)。
參保人員住院過(guò)程中因病情需要在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診時(shí)視為一次住院不再重復(fù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。向上轉(zhuǎn)診的參保人員實(shí)行累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，向下轉(zhuǎn)診的參保人員不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)診時(shí)，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)及未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，仍按相應(yīng)級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
積極探索和推進(jìn)對(duì)未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的非危急重癥患者，下調(diào)相應(yīng)醫(yī)保支付比例等辦法。
第四十七條 門(mén)診特殊疾病待遇
門(mén)診特殊疾病是指經(jīng)相當(dāng)一段時(shí)間治療、久治不愈，并經(jīng)人力資源社會(huì)保障部門(mén)組織或委托組織專家鑒定，需長(zhǎng)期門(mén)診治療維持病情穩(wěn)定的一些特殊疾病。
門(mén)診特殊疾病支付方式采取非限額、單獨(dú)限額、累計(jì)限額和特殊限額病種管理辦法。參保人員發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分；起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的部分不予支付。
門(mén)診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每個(gè)自然年度800元。非限額和單獨(dú)限額病種醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付比例為85%，非限額病種在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，不再進(jìn)行病種限額。累計(jì)限額病種醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付比例為80%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對(duì)每個(gè)病種進(jìn)行限額，同時(shí)進(jìn)行多病種累計(jì)限額。
第四十八條 異地就醫(yī)待遇
異地就醫(yī)包括長(zhǎng)期異地就醫(yī)和臨時(shí)異地就醫(yī)。辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，是指異地安置、異地長(zhǎng)期居住和常駐異地工作一年及以上，已辦理異地就醫(yī)登記備案的人員；辦理臨時(shí)異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，是指符合參保地醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）或異地急診住院規(guī)定，已辦理轉(zhuǎn)外住院或異地急診住院登記備案的人員。
未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的，以及在已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)因個(gè)人原因未直接結(jié)算的，醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例為60%；未提前辦理轉(zhuǎn)外住院備案和未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)辦理延期備案的，其在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案日期外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行。無(wú)法將費(fèi)用明細(xì)按日期分開(kāi)的，按日均費(fèi)用比例執(zhí)行。
（一）長(zhǎng)期異地就醫(yī)
辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，可在異地居住（工作）地已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就醫(yī)，并可選擇1至3家未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可視本人實(shí)際需要進(jìn)行變更，住院和門(mén)診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照我市就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其個(gè)人賬戶余額可支付給本人。因病情需要轉(zhuǎn)往備案范圍外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，報(bào)銷時(shí)需提供本人所選異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診證明，支付標(biāo)準(zhǔn)按我市轉(zhuǎn)外住院規(guī)定執(zhí)行；不能提供轉(zhuǎn)診證明的，支付標(biāo)準(zhǔn)按未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行；轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，職工醫(yī)保基金不予支付。
此類人員返回我市，應(yīng)由單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理屬性更改，屬性更改時(shí)限應(yīng)滿6個(gè)月以上。
（二）轉(zhuǎn)外住院辦理臨時(shí)異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往市外三級(jí)或?qū)？漆t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，轉(zhuǎn)外住院一次轉(zhuǎn)院期限為90<