第二章 病種分類及鑒定時間
第六條 職工醫(yī)保門診特殊疾病分為非限額門診特殊疾病、單獨(dú)限額門診特殊疾病、累計限額門診特殊疾病、特殊限額門診特殊疾病，共37個病種。
非限額門診特殊疾病包括8個病種：惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、運(yùn)動神經(jīng)元疾病、骨髓異常增生綜合癥、重癥肌無力。
單獨(dú)限額門診特殊疾病包括4個病種：腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后。
累計限額門診特殊疾病包括23個病種：冠心病支架（搭橋）、冠心病、慢性肝炎(活動期)、肝硬化、糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、腦血管病后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周圍血管病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎（活動期）。
特殊限額門診特殊疾病包括2個病種：慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤。
第七條 惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后、冠心病（支架、搭橋）、運(yùn)動神經(jīng)元疾病、骨髓異常增生綜合癥、重癥肌無力、慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤病種鑒定每周辦理一次，申請時間為周一至周三；通過病種鑒定的，次周周一起享受門診特殊疾病待遇（慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤除外）。
其他病種鑒定每年辦理兩次，上半年申請時間為3月1-10日；通過病種鑒定的，7月1日起享受門診特殊疾病待遇。下半年申請時間為9月1-10日；通過病種鑒定的，次年1月1日起享受門診特殊疾病待遇。
第三章待遇標(biāo)準(zhǔn)及就醫(yī)管理
第八條 職工醫(yī)保門診特殊疾病（不含特殊限額門診特殊疾病）起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每自然年度800元。
第九條 非限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)：支付比例85%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，不再進(jìn)行限額。
第十條 單獨(dú)限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)：支付比例85%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進(jìn)行限額，不參加累計限額病種支付額度累加。
限額標(biāo)準(zhǔn)：移植術(shù)后第一年6000元/人.月，移植術(shù)后第二年5000元/人.月，移植術(shù)后第三年及以后年份4000元/人.月。
第十一條 參保職工鑒定通過尿毒癥、血友病和單獨(dú)限額門診特殊疾病后，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，其鑒定通過的累計限額門診特殊疾病不再進(jìn)行限額，但須執(zhí)行相應(yīng)的支付比例。
第十二條 累計限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)：支付比例80%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進(jìn)行限額，同時進(jìn)行多病種累計限額。
參保人員鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付不超過10800元。
第十三條 特殊限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)：使用靶向治療藥物的門診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法按照河北省和我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 門診特殊疾病符合基本醫(yī)療保險規(guī)定用藥不區(qū)分甲、乙類，診療項目不區(qū)分特殊治療和非特殊治療。
第十五條 通過病種鑒定的參保人員，每月只能選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。通過血友病、腦（軀體）器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、慢性肝炎(活動期)、肝硬化鑒定的參保人員，可再選擇相應(yīng)專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。通過慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤鑒定的參保人員，開取靶向藥物需到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第十六條 門診特殊疾病帶藥不超過30日用藥量。
第四章費(fèi)用支付與結(jié)算
第十七條 參保人員申請的病種通過鑒定后，按對應(yīng)病種的門診特殊疾病檢查治療范圍支付醫(yī)療費(fèi)用。各科臨床醫(yī)師不得以門診特殊疾病支付范圍作為臨床治療標(biāo)準(zhǔn)。
第十八條 特殊檢查費(fèi)用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
第十九條 異地居住（工作）參保人員在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，暫由個人墊付，參保單位（代理機(jī)構(gòu)）在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，按規(guī)定支付。
第二十條 符合我市職工醫(yī)保規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用；起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十一條 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算職工醫(yī)保基金支付部分，參保人員結(jié)算個人支付部分。
第二十二條 一個自然年度內(nèi)，參保人員職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額門診特殊疾病與住院合并計算，合計支付額不超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第二十三條 參保人員職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金門診特殊疾病與住院合計支付額超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額后，參保人員發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險支付，執(zhí)行病種限額和城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險支付比例。
第五章 附則
第二十四條 市人力資源和社會保障局可根據(jù)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況和實(shí)際工作需要，適時調(diào)整門診特殊疾病病種和限額標(biāo)準(zhǔn)。
附件：1.唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病累計限額病種年度限額標(biāo)準(zhǔn)
2.唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病支付范圍
附件1
唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病
累計限額病種年度限額標(biāo)準(zhǔn)
病種名稱 | 限額標(biāo)準(zhǔn) （元/人.年） | 多病種累加標(biāo)準(zhǔn) |
冠心病（支架、搭橋） | 術(shù)后當(dāng)年及次年5400，以后3600 | 兩種及兩種以上累計限額病種的年度支付額度： 1.在其中限額最高的一種病種標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加一定額度，每增一種，增加該病種限額的80%。 2.糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病足4個病種之間每增一種，限額增加450元；精神分裂癥，腦、軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙、雙相情感障礙3個病種之間每增一種，限額增加450元。 3.以下兩個病種之間的支付限額不累加：糖尿病合并高血壓與高血壓，慢性肝炎活動期與肝硬化，冠心病（支架、搭橋）與冠心病，胃潰瘍與十二指腸潰瘍。
|
慢性肝炎(活動期) | 4200 | |
肝硬化 | 4200 | |
糖尿病合并高血壓 | 6000 | |
糖尿病合并腎病 | 3960 | |
糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 | 3600 | |
糖尿病足 | 3600 | |
冠心病 | 3600 | |
腦血管病后遺癥 | 3600 | |
慢性阻塞性肺病 | 3600 | |
慢性周圍血管病 | 4200 | |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙 | 3000 | |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 3600 | |
精神分裂癥 | 2700 | |
腦、軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙 | 2700 | |
雙相情感障礙 | 2700 | |
潰瘍性結(jié)腸炎（活動期） | 4500 | |
慢性萎縮性胃炎 | 4200 | |
高血壓 | 3000 | |
肺源性心臟病 | 4500 | |
帕金森氏病 | 3000 | |
胃潰瘍 | 2700 | |
十二指腸潰瘍 | 2700 |
附件2
唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金
門診特殊疾病支付范圍
一、非限額門診特殊疾病
（一）尿毒癥
1.治療范圍
（1）尿毒癥不需透析患者
①腎病相關(guān)用藥在西藥、中成藥和中藥飲片劑型中選擇其中一種。選定的中藥飲片劑型每月不超過30付，費(fèi)用不超過1200元；
②糾正貧血藥（費(fèi)用不超過50元/次）；
③國產(chǎn)活性維生素D口服常釋劑型。
（2）尿毒癥需透析患者
①血液透析（按照省、市、縣三級醫(yī)療費(fèi)用限價標(biāo)準(zhǔn)：420元/次、400元/次、380元/次）、腹膜透析、血液透析濾過（每月最多支付2次，限價標(biāo)準(zhǔn)650元/次）；
②糾正貧血藥（費(fèi)用不超過50元/次）；③治療繼發(fā)性肉堿缺乏引起的相關(guān)并發(fā)癥用藥；④國產(chǎn)活性維生素D口服常釋劑型。
2.檢查范圍
①腎功能；
②尿常規(guī)；
③血常規(guī)；
④血電解質(zhì)分析；
⑤腎臟B超。
（二）惡性腫瘤
1.治療范圍
①相關(guān)放射性治療；
②相應(yīng)病種的化療藥和內(nèi)分泌治療藥；
③止吐藥及升白藥（每類只限一種藥物）；
④抗腫瘤相關(guān)中藥制劑。只限其中一種藥物（中成藥一種或中藥飲片一種劑型每月不超過30付，中藥飲片每月費(fèi)用合計不超過1200元）；
⑤晚期惡性腫瘤患者止痛藥。
2.檢查范圍
相關(guān)化驗檢查，包括腫瘤系列、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。
（三）白血病
1.治療范圍
①支持療法；
②矯正貧血或出血藥物；
③治療高尿酸血癥藥物；
④抗腫瘤化學(xué)治療。
每類只限一種藥物，相關(guān)中藥飲片費(fèi)用每月合計不超過1200元。
2.檢查范圍
①血常規(guī)，血細(xì)胞分類，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)；
②骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗；
③骨髓活組織檢查；
④肝腎功能。
（四）再生障礙性貧血
1.治療范圍
①雄激素；
②免疫抑制劑；
③相關(guān)中成藥或中藥飲片一種劑型每月不超過30付；
④矯正貧血或出血藥物。
每類只限一種藥物，相關(guān)中藥飲片每月費(fèi)用合計不超過1200元。
2.檢查范圍
①血常規(guī)，血細(xì)胞分類，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)；
②骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗；
③骨髓活組織檢查；
④肝腎功能。
（五）血友病
1.治療范圍
①局部止血；
②替代療法；
③其他相關(guān)藥物。
2.檢查范圍
①血常規(guī)；
②凝血系列；
③凝血活酶生成試驗；
④FVⅢ、FIX促凝活性測定；
⑤FVⅢCAg、FIX:CAg測定；
⑥Vwf:Ag(FⅧR:Ag)測定；
⑦血漿糾正實(shí)驗。
（六）運(yùn)動神經(jīng)元疾病
支付范圍為醫(yī)療保險范圍內(nèi)相關(guān)的藥品、檢查和化驗費(fèi)用。
（七）骨髓異常增生綜合癥
支付范圍為醫(yī)療保險范圍內(nèi)相關(guān)的藥品、檢查和化驗費(fèi)用。
（八）重癥肌無力支
付范圍為醫(yī)療保險范圍內(nèi)相關(guān)的藥品、檢查和化驗費(fèi)用。以上8種疾病檢查項目每年最多支付四次。
二、單獨(dú)限額門診特殊疾病
腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后、肺移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后
1. 治療范圍
抗排斥藥物。
抗病毒藥物（限病毒感染所致）、降黃及降酶藥（限肝功能化驗結(jié)果異常者）。
2. 檢查范圍
①腎功能；
②尿常規(guī)；
③血常規(guī)；
④血電解質(zhì)分析；
⑤肝功能；
⑥血清藥物濃度測定；
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