唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
門診特殊疾病管理辦法
第一章 總 則
第一條 為加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理，保障參保居民就醫(yī)基本需求，根據(jù)《唐山市人民政府關(guān)于印發(fā)〈唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（唐政發(fā)〔2016〕24號），結(jié)合我市工作實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指經(jīng)人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期在門診治療的部分疾病。
第三條 凡參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并正常繳費的居民，所患疾病在本辦法規(guī)定的病種范圍內(nèi)，均可申請門診特殊疾病鑒定，符合規(guī)定的享受門診特殊疾病待遇。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病病種鑒定標準按照《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病鑒定標準》（唐人社字〔2016〕100號）執(zhí)行。
第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病經(jīng)辦流程參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二章 病種分類
第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病分為非限額門診特殊疾病、單獨限額門診特殊疾病、累計限額門診特殊疾病、特殊限額門診特殊疾病，共29種。
非限額門診特殊疾病包括5種病種：惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病。
單獨限額門診特殊疾病包括4種病種：腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后。
累計限額門診特殊疾病包括17種病種：冠心病（支架、搭橋）、冠心病、慢性肝炎(活動期)、肝硬化、糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、腦血管病后遺癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病。
特殊限額門診特殊疾病包括3種病種：慢性粒細胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤、苯丙酮尿癥。
第七條 原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保居民已通過鑒定的不屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病病種范圍的病種，保留其相應(yīng)門診特殊疾病待遇，不再組織申報。
第三章 待遇標準
第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病（不含特殊限額門診特殊疾病）起付標準為每人每自然年度1000元。
第九條 非限額門診特殊疾病的待遇標準為：支付比例80%，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額內(nèi)，不再進行病種限額。
第十條 單獨限額門診特殊疾病的待遇標準為：支付比例80%，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進行限額，不參加累計限額病種支付額度累加。
限額標準為：腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后按月限額支付。移植術(shù)后第一年5000元/人.月，移植術(shù)后第二年4000元/人.月，移植術(shù)后第三年及以后年份3000元/人.月。
第十一條 累計限額門診特殊疾病的待遇標準為：支付比例65%，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進行限額，同時進行多病種累計限額。
參保居民鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付不超過6000元。
第十二條 特殊限額門診特殊疾病的待遇標準為：慢性粒細胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤使用靶向治療藥物的門診醫(yī)療費用支付辦法按照河北省和我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。苯丙酮尿癥患兒（0-6歲）到指定定點醫(yī)療機構(gòu)購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（國產(chǎn)）及血苯丙氨酸監(jiān)測和體檢費用，不設(shè)起付標準，基金支付70%，每人每年最高限額14000元，累計最高限額75000元。
第十三條 原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保留待遇的病種，按照起付標準每人每自然年度1000元、支付比例65%實行限額管理，與累計限額病種合并計算，一個自然年度內(nèi)最高支付限額不超過6000元。
第十四條 參保居民申請的病種通過鑒定后，按對應(yīng)病種的門診特殊疾病檢查治療范圍支付醫(yī)療費用。各科臨床醫(yī)師不得以門診特殊疾病支付范圍作為臨床治療標準。
第十五條 門診特殊疾病符合基本醫(yī)療保險規(guī)定用藥不區(qū)分甲、乙類，診療項目不區(qū)分特殊治療和非特殊治療。特殊檢查費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。
第十六條 異地居住（工作）人員在選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，暫個人墊付，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，按規(guī)定報銷。
第四章 鑒定和就醫(yī)管理
第十七條 惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后、冠心病（支架、搭橋）、慢性粒細胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤、苯丙酮尿癥病種鑒定每周辦理一次，申請時間為周一至周三；通過病種鑒定的，次周周一起享受門診特殊疾病待遇（慢性粒細胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤除外）。
其他病種鑒定每年辦理兩次，上半年申請時間為3月1-10日；通過病種鑒定的，7月1日起享受門診特殊疾病待遇。下半年申請時間為9月1-10日；通過病種鑒定的，次年1月1日起享受門診特殊疾病待遇。
第十八條 通過病種鑒定的參保居民就診時，每月只能選擇1家定點醫(yī)療機構(gòu)。通過鑒定的病種中含血友病、苯丙酮尿癥、腦（軀體）器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、慢性肝炎(活動期)、肝硬化的，可再選擇相應(yīng)專科定點醫(yī)療機構(gòu)就診。通過鑒定的慢性粒細胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤開取靶向藥，需到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。
第十九條 門診特殊疾病帶藥不超過30日用藥量。
第五章 費用結(jié)算
第二十條 符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)的費用；起付標準以下和超過最高支付限額的費用不予支付。
第二十一條 在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算基金支付部分，參保居民結(jié)算個人支付部分。
第二十二條 一個自然年度內(nèi)，參保居民門診特殊疾病基金支付額與住院基金支付額合并計算，累計支付金額不超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額。
第六章 附則
第二十三條 市人力資源社會保障局可根據(jù)實際工作調(diào)整門診特殊疾病病種。
第二十四條 本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。
第二十五條 本辦法自2017年1月1日起施行，有效期5年。原有規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。
附件：1. 唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病累計
限額病種年度限額標準
2.唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病支付
范圍
附件1
唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診特殊疾病
累計限額病種年度限額標準
附件2
唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
門診特殊疾病支付范圍
一、非限額門診特殊疾病
（一）尿毒癥
1. 治療范圍
（1）尿毒癥不需透析患者
①腎病相關(guān)用藥在西藥、中成藥和中藥飲片劑型中選擇其中一種。選定的中藥飲片劑型每月不超過30付，費用不超過800元；
②糾正貧血藥（費用不超過40元/次）；
③國產(chǎn)活性維生素D口服常釋劑型。
（2）尿毒癥需透析患者
①血液透析（按照省、市、縣三級限價標準：420元/次、400元/次、380元/次）、腹膜透析、血液透析濾過（每月最多支付2次，限價標準650元/次）；
②糾正貧血藥（費用不超過40元/次）；
③治療繼發(fā)性肉堿缺乏引起的相關(guān)并發(fā)癥用藥；
④國產(chǎn)活性維生素D口服常釋劑型。
2.檢查范圍
①腎功能；
②尿常規(guī)；
③血常規(guī)；
④血電解質(zhì)分析；
⑤腎臟B超。
（二）惡性腫瘤
1.治療范圍
①相關(guān)放射性治療；
②相應(yīng)病種的化療藥和內(nèi)分泌治療藥；
③止吐藥及升白藥（每類只限一種藥物）；
④抗腫瘤相關(guān)中藥制劑。只限其中一種藥物（中成藥一種或中藥飲片一種劑型每月不超過30付）；
⑤晚期惡性腫瘤患者止痛藥。
相關(guān)中藥飲片每月費用合計不超過800元。
2.檢查范圍
相關(guān)化驗檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。
（三）白血病
1.治療范圍
①支持療法；
②矯正貧血或出血藥物；
③治療高尿酸血癥藥物；
④抗腫瘤化學(xué)治療。
每類只限一種藥物，相關(guān)中藥飲片費用每月合計不超過800元。
2.檢查范圍
①血常規(guī)，血細胞分類，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)；
②骨髓細胞學(xué)檢驗；
③骨髓活組織檢查；
④肝腎功能。
（四）再生障礙性貧血
1.治療范圍
①雄激素；
②免疫抑制劑；
③相關(guān)中成藥或中藥飲片一種劑型每月不超過30付；
④矯正貧血或出血藥物。
每類只限一種藥物，相關(guān)中藥飲片每月費用合計不超過800元。
2.檢查范圍
①血常規(guī)，血細胞分類，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)；
②骨髓細胞學(xué)檢驗；
③骨髓活組織檢查；
④肝腎功能。
（五）血友病
1.治療范圍
①局部止血；
②替代療法；
③其他相關(guān)藥物。
2.檢查范圍
①血常規(guī)；
②凝血系列；
③凝血活酶生成試驗；
④FVⅢ、FIX促凝活性測定；
⑤FVⅢCAg、FIX:CAg測定；
⑥Vwf:Ag(FⅧR:Ag)測定；
⑦血漿糾正實驗。
二、單獨限額門診特殊疾病
腎（肝、肺、心）移植術(shù)后
1.治療范圍
抗排斥藥物。
2.檢查范圍
①腎功能；
②尿常規(guī)；
③血常規(guī)；